Données du preneur d'assurance :
Votre nom ou dénomination sociale
Votre prénom ou forme juridique
Votre email
Données du sinistre :
Date du sinistre (obligatoire) : ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/---010203040506070809101112/---201520162017201820192020 Lieu du sinistre :
Quelles sont les causes et circonstances du sinistre ?
Existe-t-il un constat de police ? ---OuiNon
Y-a-t-il un témoin ? ---OuiNon
Coordonnées de la partie adverse :
Nom ou dénomination sociale
Prénom ou forme juridique :
Adresse :
Pièce jointe 1: ---Devis des réparationsFacture des réparationsPhotoPV de PoliceAutres
Pièce jointe 2: ---Devis des réparationsFacture des réparationsPhotoPV de PoliceAutres
Pièce jointe 3: ---Devis des réparationsFacture des réparationsPhotoPV de PoliceAutres
Identifiant :
Mot de passe :