Déclaration de sinistre « responsabilité »

Données du preneur d'assurance :

Votre nom ou dénomination sociale

Votre prénom ou forme juridique

Votre email

Données du sinistre :

Date du sinistre (obligatoire) : //

Lieu du sinistre :

Quelles sont les causes et circonstances du sinistre ?

Existe-t-il un constat de police ?

Y-a-t-il un témoin ?

Coordonnées de la partie adverse :

Nom ou dénomination sociale

Prénom ou forme juridique :

Adresse :

Pièce jointe 1:

Pièce jointe 2:

Pièce jointe 3: